Evaluación de resultados en salud: valor y sostenibilidad para el Sistema Nacional de Salud

En 1913 Ernst Codman, un cirujano de Massachusetts, escribió que los hospitales informaban sobre el número de pacientes tratados, pero no indicaban sí el tratamiento les había resultado beneficioso. Sostuvo que los hospitales deberían informar sobre los resultados de sus tratamientos de forma armonizada, para permitir comparaciones entre ellos. Incluso sugirió que todos los aspectos de la asistencia hospitalaria deberían ser evaluados para garantizar que producían efectos favorables (Jefford, Stockler y Tattersall, 2003). Codman fue una voz pionera de una visión que se consolidaría en el último tercio del siglo XX.
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El interés por la evaluación de los resultados en salud dentro de las organizaciones sanitarias de nuestro SNS se ha incrementado de manera importante en los últimos años y va a ser mayor en un futuro cercano. Dicho interés se ha visto impulsado por la expansión de las nuevas tecnologías sanitarias, la preocupación por el rápido y constante aumento de los costes sanitarios, la variabilidad de la práctica médica y la atención sanitaria, la participación del paciente en la toma de decisiones y la utilización de nuevos sistemas de información en la práctica médica (Soto, 2007).
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Invertir recursos en nuevas intervenciones sanitarias solo está justificado si la supuesta innovación llega cargada de valor. Según Porter, valor no es ni un ideal abstracto, ni una clave para reducir costes, sino el marco en el que se debe definir la mejora de la atención sanitaria y el impulso innovador del sistema. Valor es una razón con un numerador, que representa los resultados de la intervención, y un denominador con los costes que induce su implementación (Porter, 2010).
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Partiendo de un modelo biopsicosocial y centrado en el paciente, los resultados percibidos por los pacientes (patient-reported outcomes, PRO) recogen información directamente del paciente, sin interpretación del personal sanitario u otra persona (Doward y McKenna, 2004). Los PRO permiten la medición de constructos que no son directamente observables, como la fatiga o el dolor, así como conceptos multidimensionales como la calidad de vida o la discapacidad, que requieren la aplicación de varias preguntas o ítems, normalmente agrupadas en un cuestionario. Para que las medidas PRO puedan ser utilizadas como resultado de salud, es necesario que las respuestas a los ítems se traduzcan en valor numérico. Para eso, los cuestionarios deben tener buenas propiedades psicométricas, incluyendo: fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio, y aceptabilidad, entre otros. Este capítulo se centrará en los siguientes PRO: calidad de vida relacionada con la salud (CVRS),satisfacción con el tratamiento, preferencias, comorbilidad, y discapacidad.
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Hasta ahora, no ha sido habitual medir los resultados en salud percibidos por los observadores de un paciente que padece una enfermedad y que no puede expresar directamente los resultados que el percibe y siente de su enfermedad; por este motivo, habitualmente esta información no se ha tenido en cuenta a la hora de decidir modificaciones terapéuticas en el manejo de su enfermedad. Sin embrago, medir los resultados en salud a través de observadores va a ser clave para que se pueda tener en cuenta las percepciones de los pacientes sobre su enfermedad y los tratamientos recibidos, en aquellas situaciones en que los pacientes no pueden transmitir directamente estos resultados en salud, bien por su edad (niños pequeños) o por padecer problemas cognitivos que impidan que los puedan comunicar adecuadamente, como, por ejemplo, pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
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Las medidas de resultado en salud son un elemento clave en la evaluación de la eficiencia de las intervenciones sanitarias. La elección de la medida a emplear depende de la pregunta de investigación y viene determinada por el tipo de evaluación que prevea realizarse. En este capítulo se introducen los principales conceptos para evaluar la eficiencia de intervenciones sanitarias y se intenta delimitar cuáles son los pasos a seguir, y la información que se necesita recoger, cuando se quiere incorporar progresivamente la evaluación económica en el análisis de resultados en salud.
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Hay dos formas de medir la incidencia (aparición de casos nuevos) de la enfermedad o variable resultado en los estudios de cohortes y en los ensayos clínicos. La primera es la incidencia acumulada, en la que se divide el número de sujetos en los que aparece la enfermedad a lo largo del seguimiento por el número de sujetos libres de la misma al inicio del seguimiento; por tanto, la incidencia acumulada es una proporción. La segunda forma es la tasa de incidencia, en la que se divide el número de sujetos en los que aparece la enfermedad a lo largo del seguimiento por la suma de los tiempos en que cada sujeto ha sido seguido; por tanto, es una tasa (enfermedad/tiempo de seguimiento). El análisis de los datos consiste en calcular la incidencia de la variable resultado (enfermedad, muerte, etc.) y compararla entre los sujetos expuestos y los no expuestos al potencial factor de riesgo/intervención sanitaria. Cuando la mayoría de los sujetos se han seguido aproximadamente durante el mismo tiempo, la medida más adecuada de incidencia es la llamada incidencia acumulada (riesgo). Si no es así, debe calcularse la densidad de incidencia.
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La evidencia sobre los beneficios y riesgos de los tratamientos en el cuidado sanitario puede ser obtenida de diferentes tipos de investigación que pueden agruparse, principalmente, en ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA) o estudios observacionales. Para la mayoría de los nuevos tratamientos, la evidencia en el momento de la aprobación por las agencias reguladoras no es completa y en muchos casos insuficiente para una adecuada toma de decisiones (Dickson et al., 2018), por lo que los datos de la práctica clínica real emergen como una ayuda complementaria a los ECA para esta toma de decisiones (Calvert, Wood y Freemantle, 2011).
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Es importante evaluar los procesos desarrollados en el manejo de las enfermedades infecciosas y los resultados en salud derivados de dicha actividad para mejorar la calidad de la actuación y la atención global al paciente, así como su impacto en los sistemas de salud.
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La incidencia de SIDA ha disminuido progresivamente desde 1996. No obstante, España sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de SIDA en Europa Occidental, con un total de 595 casos de sida notificados en 2015, lo que supone una tasa de 1,8/100.000 habitantes. Paralelamente la mortalidad por VIH y SIDA se ha ralentizado en los últimos años. Si tenemos en cuenta los últimos datos de incidencia y mortalidad en España, el incremento anual del número de personas que viven con VIH en España rondaría los 2.500-3.000 casos. Como consecuencia de la expansión de los tratamientos antirretrovirales (TAR), se ha modificado la historia natural de la enfermedad.
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La carga social y económica de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es considerable y ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a recomendar estudios locales para definir el alcance del problema y dar prioridad a las medidas preventivas (Baylis, Heath y Collaborative Study Group, 2011; Lauffenburger et al., 2014), entre la que se destaca el tratamiento de los pacientes infectados para controlar la trasmisión de la enfermedad.
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Este capítulo abordará datos de efectividad clínica, tolerabilidad, seguridad, cumplimiento y grado de persistencia de los fármacos biológicos utilizados en pacientes diagnosticados de AR, EsA y APs.
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Los resultados en salud en dermatología están adquiriendo una relevancia creciente en los últimos años y no solo sirven de apoyo a las decisiones clínicas de los dermatólogos, sino que son de utilidad para los decisores sanitarios y farmacéuticos. Las patologías de la piel están asociadas con un elevado impacto sobre el paciente que afecta a su condición física, también social, emocional y psicológica. La dermatitis atópica, urticaria, psoriasis e hidrosadenitis, entre otras enfermedades dermatológicas, tienen una gran influencia en los individuos que las padecen, provocando un incremento en los trastornos del sueño y en la depresión que afectan el desempeño laboral y la vida cotidiana de los pacientes.
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En el presente capítulo se van a tratar la repercusión en resultados en salud de dos entidades relevantes en patología digestiva, el síndrome de intestino irritable (SII) y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En primer lugar se van a comentar resultados económicos y en segundo lugar clínicos o referidos a la calidad de vida de los pacientes.
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En este capítulo vamos a describir los elementos de medición de resultados en salud más relevantes en una patología compleja como la esclerosis múltiple, tanto en los ensayos clínicos como en la práctica clínica habitual, desde la perspectiva de los agentes involucrados en la prestación sanitaria, del paciente y de su familiar/cuidador.
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El cáncer es uno de los mayores problemas de salud actualmente y el desarrollo de nuevos fármacos para su tratamiento es, en este momento, uno de los aspectos más relevantes de la compleja situación que rodea el abordaje terapéutico de esta enfermedad, tanto en términos de eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia como en términos de sostenibilidad y acceso.
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Tradicionalmente, la investigación en hematología se ha centrado en su mayoría en la búsqueda de nuevos tratamientos para los pacientes con neoplasias hematológicas, aunque recientemente se ha visto un aumento de nuevos fármacos para tratar algunos tipos de anemias y algunos problemas de la coagulación como la hemofilia. Pero si hablamos de grandes avances en fármacos innovadores, en las últimas dos décadas han aparecido un gran número de fármacos antineoplásicos orales, en ocasiones más eficaces que los tratamientos quimioterápicos convencionales, y que vienen a introducir un elemento más en la cadena del proceso asistencial: la adherencia al tratamiento.
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La incorporación de sistemas integrales de medidas de resultados en cardiología constituye por tanto un elemento fundamental en la organización y planificación de la gestión clínica cardiológica. El análisis de los resultados de un Servicio, Área, o Unidad de Gestión de Cardiología es un instrumento básico para proporcionar el soporte adecuado a la mejora de la práctica clínica. Además, permite aumentar el conocimiento clínico sobre los procesos cardiológicos y compartir las mejores prácticas.
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El concepto de enfermedad rara (ER) está basado en criterios de prevalencia y gravedad. Las enfermedades raras (EE. RR.) o poco frecuentes son enfermedades de carácter crónico y discapacitante, que presentan una prevalencia tan baja que requieren esfuerzos especiales dirigidos a prevenir la morbilidad, la mortalidad temprana o la reducción de la calidad de vida de las personas que las padecen y sus familias (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013). En la Unión Europea (UE) se considera que una enfermedad es rara cuando afecta a menos de una persona de cada 2.000 habitantes (Parlamento Europeo, 2000).
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En este capítulo se revisarán algunas de las áreas en las que se centra la investigación de resultados en salud en niños y adolescentes.
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